摘要：
1病例报告患者,42岁,因剖宫产术后18年,孕38^(+6)周,无临床征兆于2020年12月14日入院。G_(5)P_(l),2002年剖宫产1次。孕期不定期在河南科技大学第三附属医院行产前检查,孕22^(+5)周肝功能检查示:丙氨酸转氨酶(ALT)188.5 U/L、天门冬氨酸转氨酶(AST)128.1 U/L,病毒性肝炎检测指标均为阴性,未用药,之后复查ALT波动于81.2~135.8 U/L,AST波动于71.4~109.7 U/L;孕26^(+6)周做75g糖耐量试验诊断为妊娠期糖尿病,围产医生给予饮食指导,未用降糖药物,间断自测3餐前血糖波动于5.1~5.6 mmol/L,3餐后血糖波动于6.3~8.2 mmol/L;孕前体质量指数(BMI)21.48 kg/m^(2),孕期体质量增加22.5 kg。专科检查:宫高37 cm,腹围110 cm,估计胎儿体质量3900 g。先露高浮。入院彩超检查示:先露头,双顶径(BPD)9.7 cm,头围(HC)33.3 cm,腹围(AC)38.9 cm,股骨长(FL)7.2 cm,羊水指数(AFI)14.5 cm,脐动脉收缩末期峰值/舒张末期峰值(S/D)2.0,估计胎儿体质量4216 g;胎盘位于子宫后壁及右侧壁,3级成熟。入院后查肝功能回示:ALT 64.2 U/L,AST 59.5 U/,乙肝五项、丙肝抗体,梅毒抗体、免疫缺陷病毒抗体均为阴性,未做消化系统彩超检查,给予多烯磷脂酰胆碱注射液静脉注射保肝治疗。患者因瘢痕子宫、巨大儿在入院第2天行子宫下段二次剖宫产术,术中见膀胱与子宫原切口致密粘连,分离粘连、下推膀胱,行子宫下段剖宫产术,给予腹部轻微加压,以左枕横位助娩一活女婴,体质量4300 g,羊水1500 ml,术中出血600 ml。手术顺利,术后安返病房。术后在病房持续心电监护,监测患者心率92~126/min,呼吸19~22/min,血压106~116/67~72 mmHg,血氧饱和度98%~99%。术后7小时患者自觉口干腹胀,血压107/67 mmHg,心率130/min,全腹压痛,移动性浊音阳性,宫底脐平,阴道流血不多;床旁彩超检查提示盆腹腔积液。考虑有腹腔内出血,行腹腔穿刺穿出不凝血3 ml,急诊行开腹探查术。拆开原手术切口缝线,清出腹腔内积血约4500 ml,子宫切口缝合处未见出血,双侧输卵管及卵巢正常,子宫膀胱返折处,两侧阔韧带及后腹膜均无血肿,肠管表面无异常;血液自左上腹部流下,考虑出血来源于左上腹,取上腹部正中切口,见脾下级和脾结肠韧带处有活动出血,修补无效,行脾切除术,术中于脾窝处放置引流管。术中输红细胞18 U,血浆1400 ml,冷沉淀10 U。术后继续输血、补液、抗感染治疗。术后病理检查结果:脾被膜下局灶见出血及一些炎细胞浸润,符合脾破裂出血。产妇术后3天血小板开始升高,术后10天血小板最高746×10^(9)/L,为防血栓形成给予皮下注射低分子肝素钙,术后第14天痊愈出院,出院诊断:孕39^(+1)周,瘢痕子宫,二次剖宫产术后;脾出血,脾切除术后;失血性休克;妊娠期糖尿病;剖宫产娩一活女婴,巨大儿;高龄经产妇。院外继续口服阿司匹林肠溶片抗凝治疗,术后21天门诊复查血小板降至542×10^(9)/L,继续口服阿司匹林肠溶片抗凝治疗,术后42天复查血小板降至314×10^(9)/L,停用阿司匹林肠溶片。
